Medborgernes Menneskerettighedskommission, CCHR: Grib ind, Bliv involveret i kampen for menneskerettigheder.

Fornavn

Mellemnavn

Efternavn

Alder på den overgrebne

ADRESSE:

Gadenavn

Land

Stat/Region

Postnummer

KONTAKTOPLYSNINGER:

E-mailadresse

Telefonnummer

ER DU PERSONEN DER BLEV UDSAT FOR OVERGREB?

DETALJER OM OVERGREBET:

Omtrent hvornår fandt overgrebet sted?

Omtrent hvornår sluttede overgrebet?

OPSUMMERING AF OVERGREBET DER HAR FUNDET STED:
(Undlad venligst at nævne oplysninger om straffedomme og lovovertrædelser der muliggør identifikation af specifikke personer).

BLEV DER ORDINERET PSYKOFARMAKA?

Navn på ordineret(e) medicin(er):

Hvor længe blev medicinen taget?

Hvad var den ordinerede dosis?

TAGER DU/DEN PÅGÆLDENDE STADIG PSYKOFARMAKA?

FACILITETER HVOR OVERGREBET SKETE:

TYPE AF FACILITET:

Type af facilitet

Hvis andet, angiv venligst

Facilitets navn

ADRESSE PÅ FACILITET

Gadenavn

Land

Postnummer

Stat/Region

Telefonnummer

LÆGER DER VAR INVOLVERET I OVERGREBET:

LÆGENS NAVN:

LÆGENS ADRESSE:

Gadenavn

Lejlighed/suite/værelse osv.

Land

Postnummer

Stat/Region

Telefonnummer

YDERLIGERE INFORMATION:

ARBEJDER DU SAMMEN MED EN ADVOKAT?

ØNSKER DU HJÆLP TIL AT FÅ EN ADVOKAT TIL AT REJSE TILTALE ELLER REPRÆSENTERE DIN SAG?

FORETRUKKET KONTAKT:

Bedste tidspunkt at kontakte dig på?

Bedste måde at kontakte dig på?

Samtykke til behandling af personlige oplysninger – Jeg giver mit samtykke til at mine personlige oplysninger behandles af CCHR under kontrol af Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, med henblik på at udføre de handlinger der er angivet på denne Indberetningsformular for overgreb. Ved at give CCHR personlige oplysninger om tredjeparter (såsom overgrebne personer eller læger eller advokater) anerkender jeg at jeg er fuldt ansvarlig for at dele disse personlige oplysninger med CCHR, og garanterer at jeg har fået tredjepartens frit givne, specifikke og informerede samtykke til at udføre de handlinger der er angivet på denne Indberetningsformular for overgreb. Hvis en tredjepart trækker sit samtykke tilbage, vil jeg straks informere CCHR ved at sende en e-mail til privacy@cchr.org.

Udtrykkeligt samtykke til følsomme personlige oplysninger – Jeg giver mit samtykke til at mine følsomme personlige oplysninger behandles af CCHR under kontrol af Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, USA, med henblik på at udføre de handlinger der er angivet på denne Indberetningsformular for overgreb. Ved at give CCHR personlige oplysninger om tredjeparter (såsom overgrebne personer eller læger eller advokater) anerkender jeg at jeg er fuldt ansvarlig for at dele disse følsomme personlige oplysninger med CCHR, og garanterer at jeg har fået tredjepartens frit givne, specifikke, informerede og udtrykkelige samtykke til at udføre de handlinger der er angivet på denne Indberetningsformular for overgreb. Hvis en tredjepart trækker sit samtykke tilbage, vil jeg straks informere CCHR ved at sende en e-mail til privacy@cchr.org.

Jeg accepterer Vilkårene for brug og Privatlivspolitikken. [Hvad er det?]

INDBERETNINGSFORMULAR FOR OVERGREB I FORBINDELSE MED PSYKIATRISK DIAGNOSE

OPLYSNINGER OM DEN PERSON DER HAR VÆRET UDSAT FOR OVERGREB:

OPLYSNINGER OM DEN PERSON DER HAR INDBERETTET OVERGREBET:

DETALJER OM OVERGREBET:

BLEV DER ORDINERET PSYKOFARMAKA?

FACILITETER HVOR OVERGREBET SKETE:

LÆGER DER VAR INVOLVERET I OVERGREBET:

YDERLIGERE INFORMATION:

FORETRUKKET KONTAKT:

Internationale hjemmesider

Links